การบันทึกประวัติผู้ป่วย

ประวัติผู้ป่วย

                           (อังกฤษ: medical history) คือข้อมูลที่แพทย์ได้จากผู้ป่วยด้วย การถามคำถามเฉพาะ โดยผู้ให้ประวัติอาจเป็นผู้ป่วยเองหรือผู้อื่นที่สามารถให้ข้อมูลได้ก็ได้ จุดประสงค์ของการเก็บข้อมูลเหล่านี้คือเพื่อใช้สร้างคำวินิจฉัยที่จะนำไปสู่แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยที่เหมาะสม ข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วยหรือผู้ใกล้ชิดเหล่านี้เรียกว่าอาการ (symptom) ซึ่งแตกต่างจากอาการแสดง (sign) โดยที่อาการแสดงนั้นจะเป็นสิ่งที่ได้จากการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทย์ การเข้ารับบริการทางสาธารณสุขส่วนใหญ่จะมีขั้นตอนของการซักประวัติเป็นส่วน หนึ่งของการให้บริการเสมอ ประวัติผู้ป่วยนั้นอาจมีจุดสนใจหรือความละเอียดแตกต่างกันไปตามแต่ละ สถานการณ์ เช่น paramedic ที่ไปกับรถพยาบาลอาจถามเฉพาะชื่อ ประวัติอาการสำคัญปัจจุบัน ประวัติแพ้สารต่างๆ เป็นต้น ในทางกลับกัน ประวัติทางจิตเวชอาจ ยาวและมีความละเอียดมาก เนื่องจากรายละเอียดบางอย่างในชีวิตของผู้ป่วยอาจมีความสำคัญในการกำหนดแนว ทางการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีอาการทางจิตเวช  ข้อมูลที่ได้จากการซักประวัตินั้นเมื่อใช้ร่วมกับการตรวจร่างกายจะทำให้ แพทย์สามารถกำหนดคำวินิจฉัยและแนวทางการรักษาได้ หากยังไม่สามารถวินิจฉัยได้แพทย์อาจให้คำวินิจฉัยเบื้องต้น (provisional diagnosis) ไว้ก่อนและเพิ่มสาเหตุอื่นที่เป็นไปได้ในลักษณะของการวินิจฉัยแยกโรค (differential diagnosis) ร่วมกันไปตามลำดับของความน่าจะเป็น แผนการดูแลรักษาอาจต้องมีการตรวจเพิ่มเติมเพื่อให้ได้ข้อมูลเพิ่มมาใช้ใน การวินิจฉัย

ขั้นตอน

โดยทั่วไป แพทย์จะถามคำถามเพื่อให้ได้ข้อมูลดังต่อไปนี้

• ข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับผู้ป่วย (patient profile) ชื่อ เพศ อายุ น้ำหนัก อาชีพ
• CC อาการนำ (chief complaint) คืออาการหลักที่ทำให้ผู้ป่วยต้องมาพบแพทย์และระยะเวลา (เช่น เจ็บหน้าอกมา 4 ชั่วโมง)
• ประวัติปัจจุบัน (present illness) คือรายละเอียดของอาการนำ
• ประวัติอดีต (past history) คือประวัติเจ็บป่วยในอดีตที่อาจเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยปัจจุบัน นับรวมถึงประวัติเคยรับการผ่าตัด (เช่น เคยรับการผ่าตัดช่องท้องเมื่อ 2 ปีก่อน) โรคประจำตัวต่างๆ (เช่น เบาหวาน)
• ประวัติส่วนตัว (personal history) ส่วนนี้มักรวมถึงประวัติแพ้ (allergy) ทั้งแพ้ยาและสารอื่นๆ, ประวัติสารเสพติด สุรา บุหรี่
• ประวัติครอบครัว (family history) คือประวัติเกี่ยวกับสุขภาพของครอบครัว โรคประจำตัวในครอบครัว โดยเฉพาะที่อาจเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยปัจจุบัน
• ประวัติสังคมเศรษฐกิจ (socioeconomic history)
• ประวัติทางเพศ (sexual history) เช่น ประจำเดือน เพศสัมพันธ์ การป้องกัน การคุมกำเนิด เป็นต้น
• การทบทวนตามระบบ (review of systems) คือการเจ็บป่วยและสุขภาพทั่วไป ไล่ถามตามระบบอวัยวะต่างๆ เช่น ระบบทั่วไป ระบบผิวหนัง ระบบไหลเวียนโลหิต ฯลฯ

การซักประวัติอาจเป็นการซักประวัติกว้างๆ (comprehensive history taking) เช่นที่นักเรียนแพทย์ปฏิบัติ หรือเฉพาะเจาะจง (itirative) เช่นที่แพทย์ทั่วไปปฏิบัติก็ได้


คัดลอกจาก http://th.wikipedia.org/wiki/